Fallbeispiel: Akutes Koronarsyndrom (ACS)

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Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Interaktives Fallbeispiel mit Entscheidungspunkten

In diesem Modul bearbeitest du einen realistischen Einsatz: Ein 58-jähriger Patient mit akutem Thoraxschmerz. Du durchläufst Ersteinschätzung, Diagnostik, Therapie und Transport und triffst dabei wichtige Entscheidungen.

ACS STEMI SOP C7 NotSan-Kompetenz

Lernziele:
• ACS erkennen und differenzieren (STEMI vs. NSTEMI)
• 12-Kanal-EKG interpretieren
• Therapie nach SOP einleiten
• Richtiges Transportziel wählen
• MONA-Schema anwenden

📟

Die Alarmierung

05:30 Uhr, Wintermorgen

Euer Melder geht: Thoraxschmerz, 58 Jahre, männlich, häusliches Umfeld. Ihr rückt mit dem RTW ohne NEF aus. Besatzung: NotSan und RS.

⏰

Uhrzeit

05:30 Uhr

❄️

Jahreszeit

Winter

🏠

Einsatzort

Wohnung

🚑

Rettungsmittel

RTW ohne NEF

💡 Schon auf der Anfahrt denken: Thoraxschmerz beim älteren Mann, früh morgens, Winter — die Wahrscheinlichkeit für ein akutes Koronarsyndrom ist hoch. Bereite dich mental auf ein ACS vor!

🚪

Eintreffen am Einsatzort

Ersteindruck und Szenerie

Die Ehefrau öffnet die Tür und führt euch ins Schlafzimmer. Der Patient sitzt aufrecht im Bett, ist blass, kaltschweissig und wirkt ängstlich. Er hält sich die Brust und klagt über starke Schmerzen.

3xS-Schema:
✅ Sicherheit: Häusliches Umfeld, keine Gefahren
✅ Situation: Wacher Patient mit Thoraxschmerz
✅ Szenerie: Patient aufrecht sitzend, schmerzgeplagt, ängstlich

Ersteinschätzung: Kritischer Patient!
Blass, kaltschweissig, Schmerz — Zeichen einer möglichen Kreislaufzentralisation. Beginne sofort mit dem strukturierten ABCDE-Assessment.

📋

Anamnese: SAMPLE & OPQRST

Was berichtet der Patient?

OPQRST:

Onset: Patient wachte gegen 04:30 Uhr mit Schmerzen auf
Provocation: Keine Verstärkung durch Bewegung oder Atmung
Quality: Drückender, retrosternaler Schmerz
Radiation: Ausstrahlung in linken Arm und Unterkiefer
Severity: NRS 8/10
Time: Seit ca. 1 Stunde, persistierend

SAMPLE:

Symptome: Retrosternaler Schmerz, Übelkeit, Kaltschweissigkeit, Angst
Allergien: Keine bekannt
Medikamente: Ramipril 5 mg, Metoprolol 47,5 mg, ASS 100 mg (heute NICHT eingenommen!)
Patientengeschichte: Hypertonus, Hypercholesterinämie, Vater mit 54 Jahren am Herzinfarkt verstorben
Letzte Mahlzeit: Leichtes Abendessen gegen 19 Uhr
Ereignis: Schmerzen seit 04:30, abwartend, Alarmierung durch Ehefrau

⚠️ Risikofaktoren: Raucher (20 Pack Years), Adipositas (BMI ca. 32), positive Familienanamnese, männlich, > 55 Jahre. Die Vorgeschichte ist hochverdächtig für ein ACS!

🩺

ABCDE: Primärkontrolle

Erste Vitalparameter

🌬️

Atemfrequenz

22/min

💨

SpO₂

94%

❤️

Puls

95/min, regelmäßig

📉

RR links

160/90 mmHg

📈

RR rechts

155/95 mmHg

🧠

GCS

15

🍩

BZ

145 mg/dl

🌡️

Temperatur

36,2 °C

Wichtig: RR beidseits gemessen! Differenz nur 5/5 mmHg → Aortendissektion unwahrscheinlich (verdächtig ab > 20 mmHg Seitendifferenz).

• Atemwege offen, leichte Dyspnoe
• Lunge: bds. VAG, seitengleich belüftet
• Kalte, feuchte, blasse Haut — Rekap.-Zeit ca. 2 Sek.
• Keine Halsvenenstauung, keine Zyanose
• Pupillen isokor & prompt, FAST o.B.

📈

12-Kanal-EKG

Die entscheidende Diagnostik — innerhalb von 10 Minuten!

⚡ EKG-Befund

Sinusrhythmus mit ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in den Ableitungen V2–V5, I und aVL.

Interpretation:
• ST-Hebungen in V2–V5, I, aVL = Vorderwandinfarkt (Anteriorinfarkt)
• Betroffenes Gefäß: RIVA / LAD (Ramus interventricularis anterior)
• Kriterium: ST-Hebung ≥ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen
• Diagnose: STEMI — ST-Hebungsinfarkt!

⏱️ Time is Muscle!
Jede Minute zählt. Das 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt geschrieben werden. Die frühzeitige Erkennung des STEMI bestimmt die weitere Versorgungsstrategie!

🤔

Entscheidungspunkt: Diagnose

STEMI oder NSTEMI?

Du hast das EKG ausgewertet. ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in V2–V5, I, aVL. Wie lautet deine Verdachtsdiagnose?

✅ Richtig! ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen = STEMI. Es handelt sich um einen Vorderwandinfarkt (RIVA/LAD). Dies ist ein zeitkritischer Notfall!

❌ Nicht korrekt. Bei ST-Hebungen ≥ 0,2 mV in V2–V5, I, aVL liegt ein STEMI vor. NSTEMI zeigt keine ST-Hebungen im EKG, kann aber Troponin-positiv sein. Instabile AP hat weder ST-Hebungen noch positives Troponin.

💊

Therapie — MONA-Schema

Merkhilfe für die ACS-Therapie (mit Einschränkungen!)

M

Morphin

Analgesie bei starken Schmerzen. Heute eher zurückhaltend — nach NA-Rücksprache

O

O₂ (Sauerstoff)

Nur bei SpO₂ < 90% oder Dyspnoe! Keine routinemäßige O₂-Gabe

N

Nitroglycerin

Vorsicht bei RR < 100 mmHg, Rechtsherzinfarkt, PDE-5-Hemmer!

A

ASS 250 mg i.v.

Thrombozytenaggregationshemmung. Standard beim ACS!

SOP C7 — Massnahmen NotSan

• ASS 250 mg i.v. (Thrombozytenaggregationshemmer)
• Heparin 5.000 I.E. i.v. (Antikoagulation)
• i.v.-Zugang — vorzugsweise am linken Arm (rechten Arm für PCI freihalten!)
• VEL als Trägerinfusion
• O₂ nur bei SpO₂ < 90% oder Dyspnoe
• Kontinuierliches EKG-Monitoring
• Oberkörperhochlagerung
• NA-Alarmierung

⚠️ Kontraindikationen beachten: Kein ASS/Heparin bei aktiver Blutung, Einnahme von Antikoagulantien oder später Schwangerschaft!

💉

Entscheidungspunkt: Medikamente

Was gibst du diesem Patienten?

Der Patient hat SpO₂ 94%, leichte Dyspnoe, RR 160/90 mmHg, NRS 8/10. Welche Kombination ist korrekt nach SOP C7?

✅ Richtig! Nach SOP C7: ASS 250 mg i.v. + Heparin 5.000 I.E. i.v. Der Patient hat Dyspnoe, daher ist O₂-Gabe indiziert. Kontinuierliches Monitoring ist Pflicht.

❌ Nicht korrekt. Die SOP C7 sieht ASS 250 mg i.v. (nicht oral, nicht 500 mg) und Heparin 5.000 I.E. i.v. vor. Abwarten wäre bei einem STEMI fatal — Time is Muscle!

🏥

Entscheidungspunkt: Transportziel

Wohin mit dem Patienten?

Verfügbare Kliniken:
• Krankenhaus der Maximalversorgung mit 24h-PCI-Bereitschaft — 20 Minuten Fahrt
• Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ohne PCI — 10 Minuten Fahrt
• RTH nicht verfügbar

✅ Richtig! Beim STEMI ist das PCI-Zentrum das Ziel, auch wenn weiter entfernt! Door-to-Balloon-Time < 90 Minuten anstreben. PCI ist der Goldstandard. EKG übermitteln und Herzkatheterlabor voranmelden!

❌ Falsch! Beim STEMI muss der Patient in ein Krankenhaus mit 24h-PCI-Bereitschaft — auch wenn es weiter entfernt ist. Die PCI (perkutane Koronarintervention) ist der Goldstandard. 20 Minuten Transportzeit sind absolut vertretbar. Lyse nur bei > 120 min Verzögerung bis PCI.

📊

Sekundärkontrolle nach Therapie

Vitalparameter nach Massnahmen

🌬️

Atemfrequenz

18/min

💨

SpO₂ (unter O₂)

98%

❤️

Puls

85/min

📉

RR

140/80 mmHg

🧠

GCS

15

📈

NRS

4–5/10

✅ Verbesserung: Schmerzen von NRS 8 auf 4–5 reduziert, Puls und Blutdruck normalisiert, SpO₂ unter O₂ bei 98%. Patient weiterhin ängstlich, aber hämodynamisch stabil.