Unterrichtseinheit
Esketamin • Fentanyl • Morphin • Midazolam • Paracetamol
| Unterrichtseinheit für NotSan-Azubis
Nach dieser Unterrichtseinheit kannst du:
„Wie stark sind Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10?"
Nicht-kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonist
Blockiert NMDA-Glutamat-Rezeptoren im ZNS → unterbricht Schmerzleitung und erzeugt dissoziativen Bewusstseinszustand. S-Enantiomer von Ketamin: 2× höhere Potenz, weniger Nebenwirkungen.
| System | Effekt | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| ZNS | Dissoziation, Analgesie, Amnesie | Schmerz wahrgenommen, aber nicht als bedrohlich empfunden |
| Atmung | Keine Atemdepression ✓ | Schutzreflexe erhalten — großer Vorteil gegenüber Opioiden |
| Kreislauf | ↑ HF, ↑ RR, ↑ HZV | Vorteil bei Schock/Hypotonie — KI bei ACS! |
| Bronchien | Bronchodilatation | Vorteil bei Asthma/COPD |
| Larynx/Sekret | Hypersalivation, Laryngospasmus (selten) | Absaugbereitschaft obligat |
| Augeninnendruck | Leichter Anstieg | KI bei isolierten Augenverletzungen |
| ACS | Sympathikusstimulation → ↑ HF, ↑ O₂-Verbrauch → Infarktausweitung |
| RR > 180 | Esketamin steigert RR weiter → Schlaganfall-/Blutungsrisiko |
| GCS < 14 | Dissoziation verschleiert neurologische Verlaufsbeurteilung → NA |
| Augenverletzung | Augeninnendruckanstieg lt. Fachinformation (klinisch umstritten) |
| Schritt | Route | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Initialdosis | i.v. | KG < 50 kg → 5 mg KG ≥ 50 kg → 10 mg | Sinnvoll runden (0,1 mg/kgKG) · M. vastus lat. bei i.m. |
| Alternative i.m. | i.m. | 0,25 mg/kgKG | M. vastus lateralis · Bei fehlendem i.v.-Zugang |
| + Midazolam | i.v. | KG < 50 kg → 0,5 mg KG ≥ 50 kg → 1 mg | IMMER kombinieren · Senioren + Alkohol: halbe Dosis |
| Repetition | i.v. | Halbe Initialdosis | Nach 5 Min bei NRS noch ≥ 4 |
| Maximum NotSan | — | 25 mg gesamt | Danach NA-Konsultation |
📊 Protokoll-Beispiel: Patient ≥50 kg → Esketamin 10 mg (2 ml) + Midazolam 1 mg (1 ml) · Repetition bei NRS ≥ 4: 5 mg nach 5 Min
⚠️ Kinder 6–10 Jahre: Esketamin + Midazolam nur wenn NA nicht zeitgerecht vor Ort ist!
↑ HF + ↑ RR — bei ACS lebensbedrohlich. Deshalb ist ACS eine absolute KI!
| Nebenwirkung | Häufigkeit | Management |
|---|---|---|
| ↑ HF, ↑ RR | Häufig | Monitoring · KI prüfen · bei Eskalation NA |
| Albträume / Halluzinationen | Häufig ohne Midazolam | → Midazolam IMMER kombinieren (0,01 mg/kgKG) |
| Hypersalivation | Gelegentlich | Absaugbereitschaft · Seitenlage wenn möglich |
| Laryngospasmus | Selten | O2 · Beatmungsbereitschaft · LANGSAM injizieren! |
| Übelkeit | Gelegentlich | Dimenhydrinat (Vomex®) 62 mg i.v. |
| Mydriasis | Häufig | Harmlos — bei Neurobeurteilung beachten |
| Krampfanfall | Sehr selten | Midazolam 5–10 mg i.v. · NA |
Keine weitere Gabe bei: RRsyst > 180 mmHg · HF > 140/Min · GCS-Abfall ≥ 2 Punkte · Maximaldosis 25 mg erreicht
| Klasse | Dissoziativum / NMDA-Antagonist |
| Ampulle | Ketanest S® 25 mg/5 ml (= 5 mg/ml) |
| Dosis i.v. | 0,1 mg/kgKG + Midazolam 0,01 mg/kgKG |
| Dosis i.m. | 0,25 mg/kgKG bei fehlendem i.v.-Zugang |
| Maximum NotSan | 25 mg gesamt |
| KI absolut | ACS · RR > 180 · GCS < 14 · Augenverletzung · Eklampsie |
| BTM | Nein |
| Antidot | Keines — symptomatische Therapie |
GABA-A-Rezeptor-positiver allosterischer Modulator
Bindet an Benzodiazepin-Bindungsstelle des GABA-A-Rezeptors → verstärkt hemmende GABA-Wirkung → Hyperpolarisation der Nervenzelle → ZNS-Dämpfung. Hochlipophil → schneller Wirkeintritt (1–3 Min i.v.).
| System | Effekt | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| ZNS | Anxiolyse, Sedierung, Amnesie | Patient erinnert sich nicht — bei Trauma erwünscht! Verhindert Esketamin-Albträume |
| Atmung | Leichte Dämpfung allein | Mit Opioiden: potenzierte Atemdepression! |
| Kreislauf | Leichter RR-Abfall möglich | Langsam injizieren · bei Volumenmangel vorsichtig |
| Muskel | Relaxierung | Vorteil: Krampfunterbrechung bei Status epilepticus |
| Paradoxe Reaktion | Agitation statt Sedierung | Besonders Kinder < 6 J. und Senioren → Midazolam absetzen |
Midazolam + Fentanyl oder Morphin potenzieren gegenseitig die Atemdepression. Im Rettungsdienst Hamburg ist Midazolam ausschließlich als Komedikation zu Esketamin vorgesehen — nicht zu Opioiden!
| Indikation | Route | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Komedikation Esketamin | i.v. | 0,01 mg/kgKG | 70 kg → 0,7 mg = 0,7 ml · gleichzeitig mit Esketamin |
| Status epilepticus | i.v. | 5–10 mg | Langsam · AF-Monitoring · Wiederholung nach 5 Min möglich |
| Status epilepticus (kein i.v.) | bukkal | 10 mg | Ampulleninhalt in die Wangentasche |
| Angst / Agitation | i.v. | 2,5–5 mg | Langsam titrieren · Monitoring |
| Senioren / Alkohol | i.v. | Dosishalbierung! | Erhöhte Empfindlichkeit · z.B. 0,5 mg statt 1 mg |
Im RD Hamburg ausschließlich mit Esketamin kombinieren, nie mit Opioiden!
| Nebenwirkung | Häufigkeit | Management |
|---|---|---|
| Atemdepression | Selten allein · häufig mit Opioiden | Flumazenil 0,2 mg i.v. (Cave Krampf!) · Beatmung |
| Hypotonie | Gelegentlich | 250–500 ml NaCl · Beine hoch |
| Paradoxe Reaktion | Selten (Kinder, Senioren) | Agitation statt Sedierung → Midazolam absetzen · NA |
| Amnesie | Häufig | Erwünscht! Patient erinnert sich nicht an Trauma |
| Injektionsschmerz | Gelegentlich | Langsam injizieren |
Kann bei Benzodiazepin-Dauerpatienten und Epileptikern schweren Krampfanfall auslösen. Nur bei lebensbedrohlicher Atemdepression die anderweitig nicht beherrschbar ist.
| Klasse | Benzodiazepin / GABA-A-Agonist |
| Ampulle | Dormicum® 5 mg/5 ml (= 1 mg/ml) |
| Dosis Komedikation | 0,01 mg/kgKG i.v. (Senioren: halbe Dosis) |
| Dosis Status epilepticus | 5–10 mg i.v. oder 10 mg bukkal |
| KI absolut | Schwere Alkohol-/Medikamentenintox · eingeschränkte Atemfunktion · GCS < 14 · Unmöglichkeit der Beatmung · Kinder < 6 Monate |
| BTM | Nein |
| Antidot | Flumazenil 0,2 mg i.v. — Cave Krampfrisiko! |
µ-, κ- und δ-Opioid-Rezeptor-Agonist (weniger selektiv als Fentanyl)
Weniger lipophil als Fentanyl → langsamerer ZNS-Übertritt, längere Wirkdauer. Hepatische Metabolisierung → aktiver Metabolit M6G akkumuliert bei Niereninsuffizienz!
| System | Effekt | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| ZNS | Analgesie, Anxiolyse, Sedierung | Zusatzeffekt: Angstlösung bei ACS/Lungenödem |
| Atmung | ↓ AF, ↓ Atemtiefe | Hauptrisiko! Monitoring + Naloxon obligat |
| Kreislauf | ↓ Vorlast (Vasodilatation), ↓ RR | Vorteil bei Lungenödem · KI bei Volumenmangel |
| Histamin | Freisetzung! | Juckreiz · Flush · Hypotonie · Bronchospasmus |
| Magen-Darm | Übelkeit, Erbrechen, Obstipation | Antiemetikum bereithalten |
| Niere | M6G-Metabolit aktiv | Kumulation bei Niereninsuffizienz → Vorsicht! |
Morphin setzt direkt Histamin frei → Juckreiz, Flush, Hypotonie, selten Bronchospasmus. Bei Asthma/COPD deshalb grundsätzlich Fentanyl bevorzugen. Bei Lungenödem ist Morphins Vorlastsenkung dagegen ein Vorteil.
Ampullen-Nr. · Uhrzeit · Dosis · Unterschrift NotSan · Unterschrift Zeuge · Restmenge dokumentieren
| Schritt | Route | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Initialdosis | i.v. | 2 mg | = 2 ml aus Verdünnung (1 mg/ml) · langsam über 60 Sek |
| Repetition | i.v. | 2 mg | Nach 5 Min bei NRS ≥ 4 + stabilen Vitalwerten |
| Maximum NotSan | — | 10 mg initial | Weitere Gaben nur nach NA-Rücksprache |
📊 Rechenbeispiel: 10 mg Morphin + 9 ml NaCl 0,9% → 1 mg/ml · Initialdosis 2 mg = 2 ml · Repetition nach 5 Min: 2 mg (max. 10 mg durch NotSan)
Beide Risiken durch langsame Injektion + Verdünnung minimieren. Monitoring und Naloxon obligat.
| Nebenwirkung | Mechanismus | Management |
|---|---|---|
| Atemdepression | µ-Rezeptor ZNS | Naloxon 0,08 mg i.v., titrieren · max. 0,4 mg · Beatmung |
| Hypotonie | Histamin + Vasodilatation | 250–500 ml NaCl · Beine hoch · ggf. Noradrenalin |
| Pruritus (Juckreiz) | Histaminfreisetzung | Dimetinden (Fenistil®) 4 mg i.v. |
| Übelkeit/Erbrechen | CTZ-Stimulation | Dimenhydrinat (Vomex®) 62 mg i.v. |
| Bronchospasmus | Histaminfreisetzung | Salbutamol inhalativ · absolute KI bei Asthma! |
| Miosis | Opioid-typisch | Harmlos — bei Neurobeurteilung beachten |
Keine weitere Gabe bei: AF < 8/Min · SpO2 < 90% · RRsyst < 90 mmHg · Bronchospasmus · GCS-Abfall ≥ 2 · Maximum 10 mg erreicht
| Klasse | Starkes Opioid / µ-Rezeptor-Agonist |
| Ampulle | 10 mg/1 ml — Verdünnung auf 1 mg/ml empfohlen |
| Dosis i.v. | 2 mg i.v., Repetition alle 5 min (max. 10 mg durch NotSan) |
| Maximum NotSan | 10 mg initial |
| KI absolut | Asthma · Atemdepression · Volumenmangel · nach Esketamin |
| BTM | Ja — vollständige Dokumentation Pflicht |
| Antidot | Naloxon 0,08 mg i.v., titrieren bis max. 0,4 mg |
µ-Opioid-Rezeptor-Agonist (hochselektiv)
Hochlipophil → schneller ZNS-Übertritt, rascher Wirkeintritt. Höhere µ-Selektivität erklärt besseres NW-Profil gegenüber Morphin.
| System | Effekt | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| ZNS | Analgesie, Sedierung, Euphorie | Starke Schmerzreduktion ohne Bewusstseinsverlust |
| Atmung | ↓ AF, ↓ Atemtiefe | Hauptrisiko! SpO2 + AF-Monitoring + Naloxon bereit |
| Kreislauf | ↓ RR, Bradykardie möglich | Vorsicht bei Volumenmangel · langsam injizieren |
| Magen-Darm | Übelkeit, Erbrechen | Antiemetikum bereithalten |
| Thorax | Rigidität (bei schneller Bolus-Gabe) | Beatmung unmöglich → IMMER LANGSAM injizieren! |
| Histamin | Keine Freisetzung ✓ | Vorteil gegenüber Morphin bei Asthma/COPD |
Vorherige Esketamin-Gabe ist eine explizite KI für Fentanyl im BF-Hamburg-Protokoll. Kein Substanzwechsel im selben Einsatz ohne NA-Anordnung!
Ampullen-Nr. · Uhrzeit · Dosis · Unterschrift NotSan · Unterschrift Zeuge · Restmenge dokumentieren
| Schritt | Route | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Initialdosis | i.v. | 50 µg | = 1,0 ml aus 0,1 mg/2 ml Ampulle · langsam über 30–60 Sek |
| Repetition | i.v. | 50 µg | Nach 2 Min bei NRS ≥ 4 und stabilen Vitalwerten |
| Maximum NotSan | — | 100 µg (= 1 Amp.) | Danach NA-Konsultation |
⚠ Praxistipp Verdünnung: 0,1 mg Fentanyl + 1,5 ml NaCl 0,9% → 3,5 ml Gesamtvolumen ≈ 28 µg/ml — leichter titrierbar bei kleinen Patienten
Kontinuierliches AF-Monitoring + SpO2-Monitoring PFLICHT. Naloxon IMMER bereit!
| Nebenwirkung | Häufigkeit | Management |
|---|---|---|
| Atemdepression | Häufig bei Überdosis | Naloxon 0,08 mg i.v., alle 2 Min · max. 0,4 mg · Beatmung |
| Hypotonie | Gelegentlich | 250–500 ml NaCl 0,9% · Beine hoch · ggf. Noradrenalin |
| Bradykardie | Selten | Atropin 0,5 mg i.v. |
| Übelkeit/Erbrechen | Häufig | Dimenhydrinat (Vomex®) 62 mg i.v. · langsam injizieren |
| Thoraxrigidität | Sehr selten bei Schnellinjektion | Naloxon 0,4 mg + sofortige Beatmung · IMMER LANGSAM! |
| Miosis | Häufig | Harmlos — bei Neurobeurteilung beachten |
Keine weitere Gabe bei: AF < 8/Min · SpO2 < 90% trotz O2 · RRsyst < 90 mmHg · HF < 50/Min · GCS-Abfall ≥ 2 · Maximum 100 µg erreicht
| Klasse | Starkes Opioid / µ-Rezeptor-Agonist |
| Ampulle | 0,1 mg/2 ml (= 50 µg/ml) |
| Dosis i.v. | 50 µg (0,05 mg) i.v., Wiederholung nach 2 Min |
| Maximum NotSan | 100 µg gesamt (= 1 Ampulle) |
| KI absolut | Atemdepression · nach Esketamin · Volumenmangel-Schock |
| BTM | Ja — vollständige Dokumentation Pflicht |
| Antidot | Naloxon 0,08 mg i.v., titrieren bis max. 0,4 mg |
Zentrale COX-Hemmung + Endocannabinoid-System (wahrscheinlich)
Hemmt Prostaglandin-Synthese bevorzugt im ZNS (COX-3 / zentrale COX-2-Hemmung) → Analgesie + Antipyrese. Kein peripher antientzündlicher Effekt — kein NSAID! Genaue Mechanismen nicht vollständig geklärt.
| System | Effekt | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| ZNS | Analgesie, Antipyrese | Effektiv bei abdominellen Schmerzen ab NRS ≥ 4 |
| Atmung | Keine Atemdepression ✓ | Großer Vorteil gegenüber Opioiden |
| Kreislauf | Keine relevante Wirkung ✓ | Sicher bei Schock, ACS, Hypotonie |
| Entzündung | Kein antientzündlicher Effekt | Kein NSAID — kein Magenblutungsrisiko |
| Gerinnung | Keine Beeinflussung ✓ | Sicher bei Antikoagulanzien-Patienten |
| Leber | Hepatotoxisch bei Überdosierung! | Hauptrisiko — NAPQI-Metabolit bei Überdosis |
Viele Patienten haben bereits Paracetamol eingenommen. Tageshöchstdosis 4.000 mg gilt für alle Quellen. Bei unbekannter Vormedikation auf 2.000–3.000 mg/24 h limitieren.
| Patientengruppe | Route | Dosis | Hinweis |
|---|---|---|---|
| Erwachsene > 50 kg | i.v. | 1.000 mg | Als Kurzinfusion über 15 Min |
| Erwachsene < 50 kg / Kinder | i.v. | 500 mg (15 mg/kgKG) | Überdosierungsrisiko bei geringem KG! |
| Maximale Einzeldosis | — | 1.000 mg | Nie überschreiten |
| Maximale Tagesdosis | — | 4.000 mg/24 h | Alle Quellen summieren! |
| Mindestabstand | — | 4–6 Stunden | Zwischen zwei Gaben |
Keine Atemdepression · keine Gerinnungsstörung · kein Magenblutungsrisiko · kein BTM · keine Histaminfreisetzung
| Nebenwirkung | Situation | Management |
|---|---|---|
| Hepatotoxizität akut | Überdosierung > 10 g | Klinikeinweisung · N-Acetylcystein i.v. (Klinik!) · Zeitpunkt dokumentieren |
| Leberschaden chronisch | Wiederholte Überdosierung | Dokumentation · Aufklärung · Klinik |
| Hypotonie | Sehr selten bei schneller Infusion | 15-Min-Laufzeit einhalten! |
| Allergische Reaktion | Sehr selten | Standard-Anaphylaxiemanagement |
Symptome erst nach 24–72 h (zunächst nur Übelkeit) · akutes Leberversagen nach 3–5 Tagen. Antidot N-Acetylcystein (ACC) nur in der Klinik verfügbar. Präklinisch: Einweisung + Dokumentation des Einnahmezeitpunkts!
| Klasse | Nicht-Opioid-Analgetikum / Antipyretikum |
| Zubereitung | Perfalgan® 1.000 mg/100 ml Infusion |
| Dosis | 1.000 mg i.v. über 15 Min (< 50 kg: 500 mg) |
| Maximum | 4.000 mg/24 h · Mindestabstand 4–6 h |
| KI absolut | Leberinsuffizienz · Leberversagen · chron. Alkohol |
| BTM | Nein |
| Antidot | N-Acetylcystein (ACC) — nur Klinik |
Jede Entnahme und Anwendung muss lückenlos dokumentiert werden — Verstöße sind strafbar!
| Pflichtangabe | Beispiel |
|---|---|
| Datum + Uhrzeit | 10.03.2026, 14:32 Uhr |
| Medikament + Stärke | Fentanyl 0,1mg/2ml |
| Ampullen-Nummer | Chargennummer von der Ampulle |
| Entnommene Menge | 1,0ml (= 50µg) |
| Verbrauchte Menge | 0,5ml i.v. |
| Restmenge / Vernichtung | 1,5ml verworfen — Zeuge! |
| Unterschrift NotSan | Eigenhändig |
| Unterschrift Zeuge | Zweiter Rettungsdienstmitarbeiter |
| Patient-Identifikation | Name, Geburtsdatum (oder NACA) |
Nicht verbrauchte BTM-Reste dürfen nicht mitgenommen werden. Vernichtung vor Ort mit Zeuge + Dokumentation. In Hamburg: Protokoll gemäß Wachstandard.
Merkregel: Wer, Was, Wann, Wie viel, Wohin — + Zeuge + Unterschrift + Restmenge.
Ab welchem NRS-Wert ist Analgesie indiziert?
NRS ≥ 4
Bei mittelstarken bis starken Schmerzen (NRS 4-10) ist Analgesie Standard.
Welches ist das Standard-Analgetikum bei NRS ≥4?
Esketamin (Ketanest S®) + Midazolam (Dormicum®)
Standard-Kombination: Esketamin für Analgesie, Midazolam gegen Albträume.
Wie lautet die Esketamin-Dosierung?
0,1 mg/kgKG i.v.
+ Midazolam 0,01 mg/kgKG i.v.
Beispiel: 70kg → Esketamin 7mg + Midazolam 0,7mg
Warum wird Midazolam IMMER mit Esketamin gegeben?
Verhindert Albträume und Halluzinationen
Esketamin verursacht dissoziative Zustände → Midazolam (Benzodiazepin) dämpft diese unerwünschten psychischen Nebenwirkungen.
Nenne 3 absolute Kontraindikationen für Esketamin!
Wie viel potenter ist Fentanyl als Morphin?
80-100x potenter
Deshalb wird Fentanyl in Mikrogramm (µg) dosiert, nicht Milligramm!
Wann darf Fentanyl laut BF Hamburg gegeben werden?
Schwere Schmerzen (NRS ≥4) + Kontraindikation gegen Esketamin
(z.B. RR >180 mmHg, GCS <14)
NICHT bei ACS! — Bei ACS ist Morphin die Wahl, nicht Fentanyl.
Absolute KI für Fentanyl: Vorherige Esketamin-Gabe in diesem Einsatz!
Wie wird Fentanyl praktisch dosiert?
50µg i.v. · Wdh. nach 2 Min
= 0,5ml aus 0,1mg/2ml Ampulle
Nach 2 Min evaluieren, bei Bedarf weitere 50µg (max. 100µg)
Welches Antidot gibt es bei Opioid-Überdosierung?
Naloxon (Narcanti®) 0,1-0,4mg i.v.
Vorsichtig titrieren! Lieber mehrmals 0,1mg als eine große Dosis → vermeidet akute Schmerzen und Agitation.
Was ist die Haupt-Nebenwirkung von Fentanyl und Morphin?
Atemdepression!
Kontinuierliches Monitoring (SpO2, AF, EtCO2) PFLICHT! Naloxon IMMER bereit haben!
Welche zusätzliche Nebenwirkung hat Morphin (im Vergleich zu Fentanyl)?
Histamin-Freisetzung
Führt zu: Juckreiz, Flush, Hypotonie, selten Bronchospasmus
→ Deshalb LANGSAM injizieren!
Wie lange wirkt Morphin im Vergleich zu Fentanyl?
Morphin: 3-4 Stunden
Fentanyl: 30-60 Minuten
→ Morphin deutlich länger! Vorteil bei langen Transporten.
Warum ist Morphin bei Asthma bronchiale kontraindiziert?
Histamin-Freisetzung kann Bronchospasmus auslösen
Bei Asthma-Patienten besser Fentanyl wählen (keine Histamin-Freisetzung).
Welche Schmerzmedikamente sind BTM-pflichtig?
Fentanyl + Morphin
NICHT BTM-pflichtig: Esketamin, Midazolam, Paracetamol
→ BTM-Dokumentation: Ampullen-Nr., Uhrzeit, Dosis, Unterschrift, Zeuge!
Patient, 68 J., starke Brustschmerzen, NRS 8/10. EKG: ST-Hebungen in II, III, aVF. Welches Analgetikum ist laut BF Hamburg-Handlungsempfehlung korrekt?
Begründung: Verdacht auf ACS (Inferior-STEMI) → Esketamin ist absolute KI (Sympathikusstimulation ↑HF, ↑O₂-Verbrauch). Fentanyl ebenfalls KI bei ACS. Morphin ist das Mittel der Wahl: Analgesie + Vorlastsenkung + Anxiolyse.
Dosierung: 2 mg i.v. langsam, Repetition alle 5 min, max. 10 mg durch NotSan
Was ist das Antidot von Midazolam?
Flumazenil (Anexate®)
⚠️ CAVE: Krampfanfall-Risiko! Nur bei lebensbedrohlicher Atemdepression verwenden.
Welches Analgetikum hat KEINE Atemdepression?
Paracetamol + Esketamin
Alle Opioide (Fentanyl, Morphin) verursachen Atemdepression!
Midazolam ebenfalls (besonders in Kombination mit Opioiden).
Welche maximale Tagesdosis hat Paracetamol?
4000mg/24h (4x1000mg)
Mindestabstand zwischen Gaben: 4-6 Stunden
⚠️ Überdosierung (>10g) → akutes Leberversagen!
Was ist die Haupt-Nebenwirkung bei Paracetamol-Überdosierung?
Akutes Leberversagen (hepatotoxisch!)
Antidot bei Intoxikation: N-Acetylcystein (ACC)
Besonders gefährdet: chronische Alkoholiker, Lebervorerkrankungen
Patient 70kg, NRS 7/10 bei Oberschenkelfraktur. Welches Medikament + Dosis?
Esketamin 7mg + Midazolam 0,7mg
Berechnung:
Begründung: Trauma, keine ACS-Hinweise, RR + GCS OK → Esketamin Standard!
| Eigenschaft | Esketamin | Fentanyl | Morphin | Midazolam | Paracetamol |
|---|---|---|---|---|---|
| Klasse | NMDA-Antagonist | Opioid | Opioid | Benzodiazepin | Nicht-Opioid |
| Atemdepression | ❌ Nein | ✅ JA! | ✅ JA! | ⚠ Mit Opioiden | ❌ Nein |
| Wirkeintritt | 30–60 Sek | 1–2 Min | 5–10 Min | 1–3 Min | 15–30 Min |
| Wirkdauer | 10–15 Min | 30–60 Min | 3–4 Std | 30–60 Min | 4–6 Std |
| BTM | ❌ Nein | ✅ JA | ✅ JA | ❌ Nein | ❌ Nein |
| Antidot | — | Naloxon | Naloxon | Flumazenil ⚠ | ACC (Klinik) |
| Haupt-NW | ↑HF, ↑RR, Albträume | Atemdepression | Atemdepression, Histamin | Atemdep. + Opioide, Paradoxreaktion | Leberschaden (Überdosis) |
| Klinisches Szenario | 1. Wahl | Alternative |
|---|---|---|
| Trauma (NRS ≥4) | Esketamin + Midazolam | Fentanyl/Morphin |
| ACS / Herzinfarkt | Morphin | — |
| Abdomen-Schmerz | Esketamin + Midazolam | Morphin (cave ACS!) |
| Hypertensive Krise + Schmerz | Fentanyl/Morphin | — |
| Abdominelle Schmerzen NRS ≥ 4 (nicht traumatisch) | Paracetamol | Esketamin + Midazolam |
| Status epilepticus | Midazolam 5-10mg | — |
| Lungenödem + Schmerz | Morphin | — |
⚠️ Esketamin KI bei:
NRS 0-3: Keine/leichte Schmerzen → Monitoring (ggf. nicht-medikamentös)
NRS ≥4: → Weiter zu Schritt 2
❤️ ACS / Herzinfarkt?
→ Morphin 2 mg i.v.
Begründung: Esketamin ↑HF, ↑O2-Verbrauch = KI bei ACS!
RR >180 mmHg?
→ Fentanyl/Morphin (Esketamin KI!)
RR ≤180 mmHg? → Weiter zu Schritt 4
GCS <14?
→ Fentanyl/Morphin vorsichtig (Esketamin verschleiert Neuro-Beurteilung!)
GCS ≥14? → Esketamin + Midazolam ✓
Patient: 28 Jahre, männlich, 75kg
Anamnese: Motorradunfall, Aufprall Oberschenkel an Leitplanke
Befund: Geschlossene Femurfraktur rechts, massiv geschwollen
Vitalwerte: RR 130/85, HF 105, SpO2 97%, GCS 15
NRS: 9/10
Frage 1: Welches Medikament wählst du?
Überlege selbst, dann weiter →
Begründung:
1. Monitoring anlegen (EKG, RR, SpO2)
2. i.v.-Zugang legen
3. Dosierung berechnen:
4. Langsam i.v. spritzen (über 30-60 Sek)
5. Nach 5 Min: NRS 3/10 ✓ Erfolg!
Patient: 62 Jahre, männlich, 85kg
Anamnese: Plötzliche retrosternale Schmerzen, Ausstrahlung li Arm
EKG: ST-Hebung V2-V5 → STEMI!
Vitalwerte: RR 145/95, HF 92, SpO2 94%, GCS 15
NRS: 8/10
Frage: Welches Medikament ist hier richtig?
Überlege: Warum NICHT Esketamin?
Begründung:
Morphin (BF Hamburg V5.1):
⚠️ BTM-Dokumentation: Ampullen-Nr., Patient, Zeuge, Restmenge!
Patient: 8 Jahre, Mädchen, 28kg
Anamnese: Heißes Wasser ausgegossen, Verbrennungen Arm + Thorax
Befund: Verbrennung 2a°, ca. 9% KOF, stark weinend
Vitalwerte: RR 110/70, HF 130, SpO2 98%, GCS 15
NRS: Kind zeigt auf 8/10 der Smiley-Skala
Frage: Welches Medikament, welche Dosis — und was ist bei Kindern besonders zu beachten?
Begründung:
Alternative (kein i.v.-Zugang): Esketamin 0,25 mg/kg × 28kg = 7mg i.m.
Nach 5 Min: Kind beruhigt, NRS 3/10 ✓
Cave Kühlung: Verbrennungen 15-20 Min mit ~15°C Wasser kühlen — BEVOR Analgesie (schmerzlindernd + schadensbegrenzend). Kein Eis, kein Mehl.
Patient: 71 Jahre, männlich, 65kg
Anamnese: Bekanntes Bronchialkarzinom (palliativ), Morphin-Dauertherapie oral (30mg/d)
Problem: Durchbruchschmerz, NRS 8/10, orale Medikamente nicht mehr möglich (Schluckstörung)
Vitalwerte: RR 118/76, HF 88, SpO2 95%, GCS 15, AF 14/Min
Frage: Was beachtest du bei einem Opioid-voradaptierten Patienten? Welches Medikament und welche Besonderheit bei der Dosis?
Begründung:
1. Morphin 2 mg i.v. (BF Hamburg Standard) · langsam
Hinweis Toleranz: Bei bekannter Opioid-Dauertherapie kann früher Repetition nötig sein — NA konsultieren wenn 10 mg max. erreicht und NRS ≥4!
2. Nach 5 Min: NRS noch 6/10 → weitere 2 mg i.v.
3. Engmaschiges Monitoring — Toleranz bedeutet nicht: kein Atemdepression-Risiko!
⚠️ BTM-Dokumentation: Auch hier vollständig — Ampullen-Nr., Zeuge, Restmenge!
Das Ziel ist Leidensminderung. Bei einem Palliativpatienten hat adäquate Schmerztherapie höchste Priorität. Nicht zurückhalten aus falscher Vorsicht — aber dennoch titrieren und monitoren.
Definition: AF <8/Min oder SpO2 <90% nach Opioid-Gabe
→ Lieber mehrmals kleine Dosen (0,1mg) als eine große!
Besonders bei Morphin (Histamin-Freisetzung)
Sehr häufig bei Opioiden (CTZ-Stimulation)
Bei schneller/hoher Fentanyl-Gabe: Muskelstarre → Beatmung unmöglich!
→ Prävention: IMMER langsam injizieren!
Nicht-medikamentöse Maßnahmen MÜSSEN vor/parallel zu Analgetika erfolgen!
⚠️ Wichtig: Diese Maßnahmen ersetzen KEINE Analgetika bei NRS ≥4, aber sie reduzieren den Schmerz und den Medikamentenbedarf!
Esketamin:
Morphin/Fentanyl bei Kindern: Zurückhaltend! Atemdepression-Risiko höher.
Midazolam: KI bei Kindern <6 Monate
Esketamin: Umstritten (↑Uterustonus möglich)
Fentanyl/Morphin: Ebenfalls problematisch (Atemdepression beim Kind)
→
Bei Schwangeren muss das Risiko eines erhöhten Tonus in der Gebärmutter durch Esketamin einem erhöhten Risiko des Blutdruckabfalls durch Fentanyl gegenübergestellt werden → beides birgt das Risiko einer fetalen Minderversorgung
→ Strenge Nutzen-Risiko-Abwägung! Bei Zweifel: NA konsultieren
Esketamin: Normale Dosis, aber langsamer injizieren
Midazolam: Dosishalbierung! (z.B. 0,5mg statt 1mg bei >50kg)
Morphin/Fentanyl: Vorsichtig titrieren! Erhöhtes Atemdepression-Risiko
Paracetamol: Normal dosierbar (wenn Leber OK)
Leberinsuffizienz:
Niereninsuffizienz:
NRS bleibt ≥4 nach adäquater Medikamentengabe + 5-10 Min Wartezeit
Mögliche Ursachen:
Vorgehen:
Vorgehen:
NRS ≥7 trotz max. Dosis?
⚠️ NIEMALS Esketamin + Fentanyl/Morphin kombinieren!
→: "Vorherige Gabe von Esketamin" ist KI für Fentanyl
| Parameter | Abbruchkriterium |
|---|---|
| Atemfrequenz | < 8/Min (Atemdepression!) |
| SpO2 | < 90% (trotz O2-Gabe) |
| RR systolisch | < 90 mmHg (Hypotonie!) |
| HF | < 50/Min oder >140/Min |
| GCS | Abfall um ≥2 Punkte |
NotSan-Grenzen:
→ Bei erreichten Grenzen: Keine weitere Gabe ohne NA-Konsultation!
→ Komplikationen-Management + KEINE weitere Analgetika-Gabe!
Ziel ist NICHT NRS 0!
Realistisches Ziel: NRS ≤4
→ Moderate Schmerzen (NRS 2-4) sind OK, wenn Patient ruhig und ansprechbar ist
→ Weitere Analgesie dann in der Klinik
| Medikament | Dosis | KI (wichtigste) | Antidot | BTM |
|---|---|---|---|---|
| Esketamin + Midazolam | 0,1 + 0,01 mg/kgKG i.v. | ACS · RR >180 · GCS <14 | — | Nein |
| Fentanyl | 50 µg i.v., Wdh. nach 2 Min, max. 100 µg | Atemdepression · nach Esketamin | Naloxon | Ja |
| Morphin | 2,5–5 mg-Schritte i.v., max. 10 mg | Asthma · Volumenmangel · nach Esketamin | Naloxon | Ja |
| Paracetamol | 1.000 mg i.v. über 15 Min | Leberinsuffizienz · chron. Alkohol | ACC (Klinik) | Nein |